التیام زخم , انواع زخم, مراقبت از زخم , همه چیز در مورد زخم
مراحل ترميم زخم
مخفی :
5 تا 6 روز اول هموستاز و التهاب است . اولين سلولي كه در ترميم زخم نقش دارد پلاكت است تا لخته تشكيل شود . رشته هاي فيبرين مثل نردبان باعث ميشود بقيه سلول ها وارد شوند . اولين سلولي كه زخم را انفيلتره ميكند ( به قصد زخم به محل مي آيد ) PMN ها هستند . PMN ، ظرف 1 تا 2 روز ، ماكروفاژها ظرف 2 تا 4 روز و لنفوسيت ها ظرف يك هفته خود را به زخم ميرسانند ، براي اينكه زخم خوب ترمیم شود بايد فرايند التهاب به اندازه كافي وجود داشته باشد . PMN ها براي زخم حياتي نيستند و در قدرت مكانيكي زخم نقشي ندارند . PMN آنزيم هايي دارد كه باكتري ها و بافت نرمال را از بين ميبرد . اما لنفوسيت CD8 + در استحكام نقش دارد . بعد از هموستاز دور زخم ، اريتم دارد . از روز 4 تا 12 زمان پروليفيراسيون ميباشد و سلول هاي اصلي ( فيبروبلاست مي آيند . اخرين و مهمترين سلول فيبروبلاست است كه كلاژن ميسازد . 18 نوع كلاژن داريم . بيشترين نوع آن تيپ I است . در زخم ابتدا تيپ III ساخته ميشود و سپس جاي خود را به تيپ I ميدهد . براي اتصال كلاژن ها اين فاكتورها لازم است : 1- آهن ( كوفاكتور ) / 2 - اكسيژن / 3 - ويتامين C / 4 - پروتئين و كربوهيدرات كافي غذا . در كمبود همه اين موارد ترميم زخم به تعويق مي افتد . بعد از 8 روز الي 6 تا 12 ماه فرايند maturationزخم است . يعني كلاژن ها شكل و قاعده منظم ميگيرند . ميزان كلاژن زخم ، بعد از چند هفته به ماكزيمم ميرسد . قدرت مكانيكی زخم در طول اين مدت مداوم افزايش مييابد . در اين 6 تا 12 ماه ديگر ميزان كلاژن تغيير نميكند و فقط منظم ميشوند . فرايند التهاب بين 5 تا 6 روز است و هر عاملي كه التهاب را دچار اختلال كند اختلال ترميم زخم دارد . مثلاً بيماري كه ايدز يا كمبود لنفوسيت دارد . بعد از 12 ماه كه قدرت زخم به حداكثر خود رسيد ، هرگز از نظر قدرت به پوست سالم قبل از آن نميرسد
روش هاي ترميم زخم
مخفی :
يك سوختگي درجه 2 سطحي توسط اپي تلياليزاسيون بهبود پيدا ميكند . اين فرايند چه زماني كامل ميشود ؟ وقتي زخم را بطور اوليه ميبنديم ( مثلاً سوچور ميزنيم ) ، دو لبه ظرف 48h به هم ميرسند . پس ضد آب ميشود و بيمار ميتواند آن را شستشو دهد . وقتي اندام CUT ميشود انتهاي آن با مكانيسم contractive ترميم ميشود ، زخمي كه با اپي تلياليزاسيون خوب نميشود با كنتراكچر خوب ميشود كه يك ترميم بدشكل است .
زخم حاد :
مخفی :
زخمي كه در مدت زمان مشخص با مكانيسم هاي معمول بهبود پيدا ميكند و عضو كارايي خود را به دست مي آورد . مكانيسم هاي مشخص براي ترميم دارد : 1- سوچور زده شود : يعني ترميم اوليه Primary closure . 2 - گاهي لازم است زخم باز نگه داشته شود و بعد از 4 - 3 روز نسج گرانولاسيون تشكيل ميشود كه به آنDelayed prim.closure يا Tertiary ميگويند . 3 - زخم را باز ميگذاريم تا خودش خوب شود كه به آن Secondry closure ميگويند . مثل كيست پيلونيدال قدرت زخم درprimary و Delayed prim يكسان است
زخم هاي مزمن :
زخمي كه در 3 ماه خوب نشود . علت : عفونت ، تروما ، مشكل تغذيه ، ديابت ، استروئيد تراپي ، راديوتراپي . در اين موارد قدرت زخم مطلوب نيست .
فاكتورهاي موثر در ترميم زخم :
مخفی :
1- سن 2 - هيپوكسي 3 - درد : كه باعث تحريك سمپاتيك و وازوكانستريكشن ميشود . بنابراين سبب تأخير در ترميم زخم ميشود . 4 - نارسايي قلبي 5 - هيپوولومي 6 - آنمي : آنمي خفيف و متوسط تأثيري ندارد ولي آنمي شديد يا Hb زير 5 ترميم را دچار مشكل ميكند . 7 - استروئيد : روي پروسه هموستاز و التهاب تأثير ميگذارد . بنابراين 4 - 3 روز بعد از عمل استروئيد ميدهيم . هر چه استروئيد قوي تر باشد مشكل بيشتر است . ويتامين A ميتواند از اثرات استروئيد جلوگيري كند ، چون التهاب و سنتز كلاژن را بيشتر كرده و به اپيتلياليزاسيون كمك ميكند . 8 - كموتراپي : در صورت نياز حداقل 2 هفته بعد از جراحي انجام شود . 9 - ديابت : تأثير منفي روي سنتز كلاژن و آنژيوژنز دارد . 10- اورمي : كلاژن را كم ميكند . 11- تغذيه : انرژي و پروتئين مهم ميباشند . ويتامين C و A از همه مهمتر است . از عناصر كمياب ، روي و اسيد آمينه مهم آرژينين است . 12- عفونت : تداخل شديد در ترميم داشته ، مقدار كلونيزاسيون باكتري در محل ، مدت عمل و مشكلات زمينه اي در ميزان عفونت نقش دارد . آنتي بيوتيك پروفيلاكتيك قبل از عمل و در صورت نياز در حين عمل ( عمل هاي طولاني يا با خونريزي زياد ) تجويز ميشود . در موارد زیر بهتر است تا 24h بعد از عمل آنتي بيوتيك را ادامه دهيم : 1- گذاشتن پروتز . 2 - طول كشيدن عمل . 3 - رخ دادن آلودگي در حين عمل ، مثلاً سوراخ شدن دستكش يا برخورد set غير استريل به فيلد عمل . بيماري كه پروتز دارد ممكن است ارتوپدي ، عروقي يا قلبي باشد ( بيماري كه دريچه دارد ، در صورت احتمال آلودگي باكتريال ، آنتي بيوتيك پروفيلاكتيك لازم دارد ) . مثال : بيماري آنوريسم آئورت داشته ، آئورت را عوض كرده و حالا به ترميم دندان نياز دارد . چون باكتريمي ميدهد ، حتما آموكسي سيلين ميدهيم . در عمل هاي اورولوژي سفالوسپورين ميدهيم . پس بيماراني كه پروتز دارند در عمل هايي كه آلودگي ايجاد ميشود بايد آنتي بيوتيك پروفيلاكتيك بگيرند
جرم عفونت زخم : در صورت باز شدن زخم : استاف و استرپ . در صورت باز شدن GI : E.coil و انتروكوك . عفونت زخم روز 7 تا 10 روز رخ ميدهد . تشخيص عفونت زخم بر اساس قضاوت جراح است . تست تشخيصي خاصي وجود ندارد . در صورت شك زخم را باز ميكنيم . اندیکاسیون ABدر عفونت زخم جراحي : 1- وجود سلوليت در اطراف زخم . 2 - داشتن علائم سيستميك . 3 - داشتن پروتز . 4 - نقص ايمني . آپانديس بيمار را عمل كرده ايم . در محل زخم تندرس دارد ولي تب ، اريتم و سلوليت ندارد . چون ايمني ضعيف است بايد آنتي بيوتيك بگيرد ( زخم را باز ميكنيم ) . گاهي عفونت زخم عمقي است لذا به راحتي تشخيص داده نميشود . پس تا 30 روز بعد از عمل گرمي و تندرس در محل زخم دال بر عفونت ميباشد . عفونت عمقي خود را دير نشان ميدهد . عوامل بروز زخم مزمن : پرفيوژن ناكافي ، اكسيژناسيون ضعيف ، التهاب دائمي . هر زخمي كه در طولاني مدت خوب نشود ، زمينه تبديل به بدخيمي را دارد .
انواع زخم هاي مزمن :
مخفی :
زخم شرياني : بيماري با سابقه لنگش ، ايسكمي شرياني ، با پوشيدن كفش جديد پايش زخم شده ولي خوب نميشود . محل زخم سطح دورسال ، ديستال ترين جا وب web بين انگشتان است . عمدتاً دورسولترال است . در زخم شرياني ريزش مو و تغييرات اتروفيك ناخن ديده ميشود . زخم pale است ، لبه ها مشخص و كم خون ميباشد . بهبود فقط با خونرساني توسط باي پس عروق است . زخم وریدی ...بيماري بالاي قوزك داخلي پا .... : زخمي با حاشيه مضرص و ناصاف دارد . داخل زخم پررنگ ، پرخون ، و حاوي نسج گرانولاسيون ميباشد . اطراف زخم ، پوست هيپرپيگمانته است . رنگدانه هاي هموسيدرين داخل پوست رسوب كرده ، پوست تغيير ليپودرماتواسكلروز دارد ( سفت و ضخيم شده ) ممكن است ادم pitting داشته باشد . اين زخم استاز وريدي است . براي درمان آن جراحي لازم نيست ، جوراب واريس كمك ميكند تا خون به بالا هل داده شود . محيط زخم بايد مرطوب شود ، پانسمان با اكسيد زينك مفيد است . در صورت عدم بهبودي جراحي ميكنيم . پاي ديابتي : شايعترين مشكل مستعد كننده زخم مزمن پا ، نوروپاتي حسي و حركتي . نوروپاتي حركتي قوس كف پا را بيشتر درگیر ميكند ، لذا فشار ، نامتناسب پخش شده و به سر متاتارس فشار زيادي وارد ميشود . به خاطر نوروپاتي حسي متوجه آسيب نميشوند . به علاوه عفونت و اختلال خونرساني هم در زخم نقش دارند . در بين زخم هاي مزمن ، عفونت در زخم پاي ديابتي بيشترين نقش را دارد . براي كنترل عفونت دبریدمان لازم است . اگر عروق ضعيف باشد ، ممكن است نياز به تقويت خونرساني باشد . زخم بستر : مناطق تحت فشار در بدن فرد پاراپلژيك به مرور زمان ايسكميك ميشود . زخم از عمق آن باريكتر است گودي داخلي بيشتر است . عضله به ايسكمي خيلي حساس تر از پوست ميباشد ، پس نكروز شده و داخل آن گود ميشود . علل ديگر زخم بستر : 1- عدم كنترل ادرار و مدفوع سبب خيس شدن ناحيه و عفونت ميشود . 2 - كمبود ويتامين ها . 3 - مشكلات رواني . 4 - نيروهاي پاره كننده مثل اختلالات اسپاستيك كه سبب انقباض ناگهاني عضلات ميشود . درمان : دبريدمان . زخم هاي كوچك خود به خود جمع و بسته ميشوند . زخم هاي بزرگ به Flap نياز دارند . نيازي به آنتي بيوتيك نيست مگر عفونت تبدار داشته باشد
مراقبت از زخم :
اولين كار بي حس كردن و معاينه دقيق زخم ميباشد . تزريق اپي نفرين خونريزي را كمتر ميكند . در نوك انگشت ، لاله گوش ، پنيس ، نوك بيني كه نواحي انتهائي هستند اپي نفرين كنتراانديكه ميباشد . براي كاهش درد ، تزريق آهسته و زير پوستي بوده و بيكربنات همراه با ماده بي حسي باعث كاهش درد ميشود . بعد از بي حسي ، شستشو و خارج كردن نسوج خارجي انجام ميشود . بهترین ماده شستشو نرمال سالين ميباشد . براي سوچور كردن هميشه از كوچكترين و ظريف ترين نخ ممكن بايد استفاده كرد و بخيه ها هر چه زودتر ...ظرف 7 تا 10 روز ... بايد كشيده شود . در زخم حاد ، تا حد ممكن روش هاي ترميم پيچيده مثل Z پلاستي انجام نميشود . حداقل ماده سوچور در ترميم زخم بايد به كار رود و حداكثر دو لايه ميدوزيم . نخ قابل جذب براي زير پوست و نخ نازك غير قابل جذب براي پوست استفاده ميشود . در فاشيا هم از نخ قابل جذب و غير قابل جذب استفاده ميشود . شرط نخ قابل جذب دوام زياد آن ميباشد يعني بايد دير جذب شود ، چون براي استحكام نهايي فاشيا 6 تا 12 ماه زمان نياز داريم . defect سطحي از گرافت استفاده ميكنيم . گرافت رگ نداشته و خونرساني آن وابسته به نسج زيرين ميباشد .
Flapچند نوع ميباشد : 1- فلاپ چرخشي كه از كنار defect به آن منتقل ميشود . 2 - فلاپ جزيره اي : از جاي ديگر همراه با پايه عروقي به محل defect منتقل شده و به محل مقصد شريان آن آناستوموز ميشود . وقتي كه defect داريم و زخم آلوده ميباشد ؛ ميتوان از پوست خوك يا زخم مرده استفاده كرد تا موقتاً پوشش پيدا كند و به وضعيت آنابوليك رفته و بعد گرافت اصلي را از بدن بيمار برداشت .
مزاياي بخيه زير جلدي : 1- كشيدن زودتر سوچور ( به خصوص در صورت) . 2 - نزديك كردن لبه هاي زخم با چسب ؛ به شرط اينكه زخم كوچك باشد . 3 - ارجح بودن در كودكان چون درد و كشيدن بخيه ندارد . 4 - استفاده در شرايط آلودگي زخم . 5 - بهتر بودن نتيجه كاسمتيك آن . اگر زخم خيلي عمقي باشد ابتدا بايد سوچور عمقي شود . براي خراشيدگي ها و زخم هاي سطحي ميتوان از چسب استفاده كرد . در زخم هاي آلوده آنتي بيوتيك داده ميشود . مثلاً زخم تروماتيك كه زمان آن گذشته و ترميم نشده است . زخم تروماتيك مانده grade IV است . آنتي بيوتيكي كه gr مثبت را بپوشاند مثل سفالكسين . اما در ضعف ايمني ، ديابت يا مصرف طولاني مدت آنتي بيوتيك ، چون فلور باكتري پوست عوض شده از آنتي بيوتيك وسيع الطيف استفاده ميشود .
پانسمان زخم : علل پانسمان : محافظت از زخم در برابر تروماي بيشتر ، كنترل ادم ، ايجاد هموستاز بهتر و مرطوب نگه داشتن فضاي زخم .1- پانسمان بسته ( occlusive ) : زخم بايد تميز باشد ، ترشح نداشته باشد در زخم عفوني اين روش انجام نميشود . 2 - پانسمان جاذب : در زخم هاي پر ترشح استفاده ميشود . 3 - هيدروكلوئيد و هيدروژل : هر دو به مرطوب ماندن زخم كمك ميكنند .
RE: التیام زخم , انواع زخم, مراقبت از زخم , همه چیز در مورد زخم
انواع زخم و التیام زخم
پوست دارای دو لایه درم و اپیدرم است که توسط یک غشا از هم جدا می شوند . اپیدرم یا لایه فوقانی دارای چند لایه است . استراتوم کورنیوم نازک است، خارجی ترین لایه اپیدرم بوده و شامل سلول های شاخی مرده و پهن است (گردآوری : انجمن ناجی) این سلولها از داخلی ترین لایه اپیدرم منشا می گیرند که لایه بازال (پایه ) نامیده می شوند. سلولهای لایه بازال تقسیم وتکثیر می شوند و به سطح اپیدرم مهاجرت می کنند پس از اینکه سلولها به استراتوم کورنیوم رسیدند عریض شده و می میرند این حرکت ثابت ،جایگزین سلولهای سطحی پوسته پوسته شده را در طی پوست اندازی طبیعی تامین می کند . استراتوم کورنیوم نازک ،سلولها و بافتهای زیرین را در مقابل کم آبی(دهیدراتاسیون ) و ورود عوامل شیمیایی خاص حفظ می کند و اجازه تبخیر آب از پوست و جذب داروهای موضعی خاص را می دهد.
درم: لایه داخلی پوست است که خاصیت ارتجاعی ، حمایت مکانیکی ، حفاظت ماهیچه ای استخوانها و ارگان ها را فراهم می کند .تفاوت لایه درم با اپیدرم در این است که دارای بافت پیوندی زیاد و سلولهای پوستی کمی است . کلاژن ، عروق خونی و اعصاب درلایه درم می باشد. فیبروبلاستهایی که مسئول کلاژن سازی هستند فقط در سلولهای اختصاصی درم قرار دارند . آگاهی از ساختمان پوست کمک می کند تمامیت پوست را تثبیت نموده و بهبودی زخم را ارتقا دهیم . پوست سالم مددجو را در مقابل صدمات شیمیایی و مکانیکی حمایت می کند و وقتی پوست دچار صدمه شد اپیدرم در سطح زخم مانعی در مقابل تهاجم ارگانیسم ها ایجاد می کند و درم ساختار پیوستگی (کلاژن سازی) و خواص فیزیکی را حفظ می نماید .
سن، مشخصات پوست را تغییر داده و پوست را به صدمات بیشتر مستعد می کند.
طبقه بندی زخم : یک زخم از بین رفتن ساختار آناتومیکی و عملکردیست که در اثر فرآیند پاتولوژیک داخلی و خارجی شروع شده و ارگانها را درگیر می کند و روشهای بسیاری برای طبقه بندی زخم ها وجود دارد مانند:
طبقه بندی براساس :
1.تمامیت پوست :
الف. باز : زخم در بر گیرنده گسیختگی در پوست یا غشاء مخاطی
علت ایجاد : صدمه ناشی از وسایل تیز یا سوراخ شدن (تزریقات یا زخم گلوله)
ب . بسته : زخم بدون ازهم گسیختگی پوست
علت ایجاد: آسیب قسمتهایی از بدن توسط اشیاء کند (له شدگی ، کشش ، شکستگی )
2. مدت زمان بهبودی :
الف. حاد : زخم های حاد فرآیند بهبودی طبیعی را منظم و در یک دوره زمانی دنبال می کنند و زخم هایی هستند که بوسیله تروما (صدمه) یا جراحی ها ایجاد می شوند
ب. مزمن : دوران بهبودی با تاخیر همراه بوده ، احتمال شکست در ترمیم وجود دارد و عملکرد طبیعی به کندی باز می گردد. مثل زخم های عروق محیطی ، زخم های شریانی اندام تحتانی ، زخم فشاری
3. از نظر علت ایجاد:
الف. عمدی : ناشی از درمان مثل برش جراحی ، وارد کردن سوزن به قسمت هایی از بدن ، لبه زخم معمولا هموار و تیز است .
ب. غیر عمدی : زخمی که غیر منتظره رخ می دهد مثل : تصادفات، زخم چاقو و سوختگی که لبه های زخم معمولا ناهموار است .
4.شدت صدمه
الف : سطحی : زخمی که در بر گیرنده لایه اپیدرم پوست است . صدمه محدود به بافت سطحی پوست بوده و به ارگان های زیرین آسیب نمی رساند وجریان خون ناحیه سالم باقی می ماند مانند اصطکاک سطح پوست ، سوختگی درجه 1
ب. نفوذی: زخم در برگیرنده گسیختگی در اپیدرم ، درم و بافت های عمیق است در این حالت جسم خارجی بطور عمقی وارد بافت های بدن می شود معمولا غیر عمدی بوده ( ناشی از گلوله ) وبه علت آلودگی جسم خارجی احتمال عفونت وجود دارد آسیب ممکن است موجب خونریزی داخلی و خارجی و یا اختلال در عملکرد به طورموقت یا دائم شود
ج.پارگی : زخم نفوذی که در آن جسم خارجی وارد و خارج می شود.جسم خارجی بطور عمقی وارد بافتهای بدن می شود ؛ معمولا عمدی(ناشی از چاقو )و احتمال عفونت وجود دارد . ماهیت صدمه بسته به ارگان می باشد (ریه : اختلال در اکسیژن رسانی . عروق اصلی : خون ریزی . روده : آلودگی حفره شکم توسط مدفوع )
5. براساس تمیزی یا آلودگی :
الف. تمیز: زخم بدون ارگانیسم های پاتوژنیست و احتمال عفونت در آن کم است مثل زخم بسته جراحی بدون ورود به دستگاه گوارش
ب. تمیز –آلوده : زخم تحت شرایط آسپتیک (تمیز) ایجاد و در بر گیرنده حفرات بدن مانند زخم جراحی صورت گرفته در سیستم گوارش ،تنفس ،ژنیتال و یا دهان
در این زخم احتمال عفونت بیشتر از زخم تمیز است
ج. آلوده : زخمی است که در حضور میکروارگانیسم ها ایجاد شده است در این زخم بافت ها سالم نبوده و التهاب دارند و احتمال عفونت زیاد است و این زخم ها در اثر تروما های مختلف تصادفات و جراحی در شرایط غیر استریل ایجاد می شوند
د. زخم عفونی : ارگانیسم های عفونی در محل زخم وجود دارند ، معمولا 105 میکروارگانیسم در هر گرم از بافت می شود زخم علامت عفونت که شامل التهاب ، ترشحات چرکی و جداشدن پوست است را نشان می دهد
و.کلونیزه: زخم های دارای میکروارگانیسم است . بهبود زخم آهسته بوده و احتمال عفونت وجود دارد. مانند زخم مزمن عروقی یا زخم های فشاری
6. کیفیت توصیفی:
الف: بریدگی : بریدگی بافتها با لبه های منظم در اثر صدمه تروماتیک شدید مانند زخم چاقو یا صدمات صنعتی ایجادمی شودزخم معمولا توسط وسایل آلوده ایجاد می شود البته عمق زخم عوارض دیگر را نیز تعیین می کند .
ب. سایشی : زخم سطحی ناشی از سایش یا مالش سطح پوست .این زخم اغلب به علت افتادن ایجاد می شود در این آسیب بافتهای عمقی درگیر نیستند اما به علت درگیری اعصاب سطحی دردناک است احتمال ایجاد عفونت ناشی از آلودگی نیز وجود دارد
ج. کبودی:زخم بسته ناشی از ضربه بااجسام کند کبودی یا خون مردگی که بصورت ادم ، تغییر رنگ و درد مشخص می شود علت ایجاد این نوع زخم خون ریزی در بافتهای زیرین به علت وارد شدن نیروی کند است .در این نوع زخم احتمال ایجاد هماتوم موضعی نیز وجود دارد.
زخم فشاری:
زخم فشاری ،زخم دکوبیتوس یا زخم بستر لغاتی است که برای توصیف اختلال در پیوستگی پوست مرتبط با فشار طولانی مدت به کار می رود . رایج ترین لغت زخم فشاریست که مورد استفاده قرار می گیرد یک زخم فشاری منطقه ای محدود از بافت نکروزه است زمانی ایجاد می شود که بافت نرم برای دوره ای طولانی تحت فشار بر برجستگی استخوانی و سطح خارجی قرار می گیرد . مددجویانی که کاهش تحرک و درک حسی، بی اختیاری ادرار و مدفوع و تغذیه نامناسب را تجربه می کنند در معرض خطر ایجاد هستند. فشار ، عامل اصلی تشکیل این زخم ها هستند فشار زیاد و طولانی مدت متابولیسم سلولی را به وسیله کاهش یا حذف جریان خون تحت تاثیر قرار داده و منجر به ایسکمی بافتی و نهایتا مرگ بافت می شود
سه عامل مرتبط با زخم های فشاری 1: شدت فشار 2: طول مدت فشار 3: تحمل فشار
شدت فشار :
حداقل فشاری است که برای بسته شدن یک مویرگ نیاز است (گردآوری : انجمن ناجی) بنابراین زمانی اگر فشار برروی مویرگ بیش از فشار داخل مویرگی شود،عروق به هم فشرده شده و منجر به ایسکمی بافتی می شود. اگر مددجو دچار کاهش حس شود و نتواند به مشکل ایسکمی پاسخ دهد ، بافت ایسکمی دچار مرگ می گردد. جهت بررسی شدت آسیب : پس از یک دوره ایسکمی اگر فشار برداشته شود و جریان خون برگردد.پوست به حالت قرمزی در خواهد آمد . تاثیر این قرمزی گشادی عروق است که هایپرترمی واکنشی Reaction Hypertermia نامیده می شود . منطقه هایپرترمی واکنشی بایستی بوسیله فشار انگشت برروی منطقه تحت تاثیر قرار گرفته ارزشیابی شود . اگر پوست رنگ پریده شود و قرمزی هنگام برداشتن انگشت برگردد، هایپرترمی واکنشی احتمالا موقتی است و تلاش برای غلبه بر دوره ای از ایسکمی است اما اگر منطقه قرمزشده ،دچار رنگ پریدگی یا سفیدی شود و البته اگر با انگشت فشار داده می شود ، در این صورت بایستی به صدمه بافتی عمیق مشکوک شد.
طول مدت فشار :
در رابطه با طول مدت فشارمورد توجه قرار می گیرد.
1. فشارکم در مدت طولانی
2. فشار خیلی زیاد در مدت کوتاه
فشار منجر به قطع جریان خون و مواد غذایی شده و سبب مرگ سلولی می شود .
تحمل بافتی:
توانایی بافت برای تحمل فشار بستگی به تمامیت (پیوستگی) بافت و ساختمانهای حمایتی دارد .
عوامل خارجی شکنندگی: کشش، رطوبت و اصطکاک
دومین عامل مرتبط با تحمل بافتی به توانایی ساختمان زیرین پوست (عروق خونی ، کلاژن ) مربوط می شود که کمک به پخش مجدد فشار می کند.
عوامل سیستمیک مثل تغذیه نامناسب ، اقزایش سن و کاهش فشار خون تحمل بافتی را تحت فشار قرار داده و فشار خارجی را اعمال می نماید .
عوامل خطر زا برای پیشرفت زخم فشاری :عوامل متعددی در مددجویان می توانند زمینه را برای تشکیل زخم فشاری فراهم سازند این عوامل می توانند مستقیما مرتبط با بیماری باشند (مثل کاهش سطح هوشیاری ، تاثیرات ناشی از ضربات ، وجود یک گچ ) یا ثانویه به یک بیماری (مثل کاهش تحریکات حسی به دنبال سکته مغزی )
اختلال در ادراک حسی :
مددجویان با تغییر در درک حسی نسبت به درد و فشار بیش از افرادی که حس طبیعی دارند در معرض اختلال در تمامیت پوست هستند افرادی که دارای درک حسی نسبت به درد و فشار هستند وقتی بخشی از بدنشان تحت فشار زیاد و طولانی مدت یا درد قرار می گیرد حس می کنند بنابراین هنگامی که هوشیار و آگاه هستند قادر به تغییر وضعیت بدن خود به تنهایی یا با کمک دیگران بوده و فشار را برطرف می سازند
اختلال در تحرک :
افرادی که به طور مستقل قادر به تغییر وضعیت بدنی خود نیستند در معرض خطر بیشتر زخم فشاری و پیشرفت آن هستند به عنوان مثال بیمار با صدمات نخاعی که دچار کاهش یا فقدان حرکت و اختلال حسی می شوند قادر به تغییر وضعیت بدنی در قسمت نقاط برجسته استخوانی نسیتند.
تغییر در سطح هوشیاری :
کسانی که گیج و ناآگاه بوده یا دچار تغییراتی در سطح هوشیاری شده اند قادر به حمایت از خود در مقابل ایجاد زخم فشاری نیستند . بیمارانی که دچار گیجی هستند ، ممکن است توانایی حس کردن فشاررا داشته ، اما قادر به برطرف ساختن ناراحتی خود با دیگران نباشند . بیماران در حالت کما نیز نمی توانند فشار را درک نموده و برای برطرف ساختن فشار تحرک داشته باشند .
شکنندگی :
نیرویی که بطور موازی به پوست وارد شده و ناشی از نیروی جاذبه اعمال شده به بدن و مقاومت بین مددجو و سطح (اصطکاک) می باشد را شکنندگی می گویند . برای مثال ، نیروی گسیختگی زمانی روی می دهد که سر تخت بیمار بالا بوده و بدن کشیده شده ، اما پوست ثابت می ماند و به تخت اصطکاک پیدا می کند. بعلاوه نیروی شکنندگی می تواند هنگام انتقال بیمار از تخت به برانکارد و کشیده شدن پوست بیمار روی تخت روی می دهدو وقتی این پذیذه اتفاق می افتد پوست و بافتهای زیر جلدی به سطح تخت می چسبد و لایه های ماهیچه ای و استخوانی در جهت حرکت بدن دچار سرخوردگی می گردند ، مویرگهای زیرین بافت نیز کشیده شده و در اثر این نیرو دچار پیچ خوردگی می شود در نتیجه نکروز طور عمیق در درون لایه های زیرین روی می دهد و صدمات بافتی غمیق اتفاق می افتد و منجر به تخریب در نقطه فشار می شوند.
اصطکاک :
نیروی مکانیکی وارده زمانی که پوست برروی سطح خشن مثل تخت کشیده می شود اصطکاک نامیده می شود .هنگامی که سطح پوست در زمان تغییر وضیت بدنی لخت می شود بدون شک صدمات از هم گسیختگی پوست ، صدمات اصطکاکی یا مالشی ، اپیدرم یا لایه فوقانی پوست را تحت تاثیر قرار می دهند و پوست قرمز و دردناک می شود که به آن Sheet Burn می گویند . صدمات مالشی در بیمارانی که دچار بیقراری ، حرکات فاقد کنترل مثل حرکات اسپاستیک و نیز در کسانی که پوست آنها در هنگام تغییر وضعیت بجای جابجا کردن در سطح کشیده می شود روی می دهند .
رطوبت :
وجود رطوبت برروی پوست و طول مدت آن خطر تشکیل زخم را افزایش می دهد. رطوبت تحمل پوستی را نسبت به سایر عوامل فیزیکی مثل فشار و نیروهایی که باعث پارگی بافت می شوند، کاهش می دهد. رطوبت طولانی مدت ، پوست را نرم کرده و آن را نسبت به صدمه بیشتر مستعد می نماید . بیمارانی که فاقد تحرک بوده و قادر به برآورده کردن نیازهای بهداشتی خود نیستند ، برای حفظ پوست سالم و خشک به پرستار و افراد خانواده و مراقبین بهداشتی وابسته اند . رطوبت یا خیس شدن پوست می تواند ناشی ازدرناژ زخم ، تعریق فراوان ، بی اختیاری ادرار و مدفوع ایجاد شود .
طبقه بندی زخم فشاری :
مرحله اول :
مرحله ای است که تغییر در پوست سالم مرتبط با فشاری مشهود در مقایسه با منطقه مجاور یا مخالف آن در بدن ایجاد شده و تغییر در ممکن است در یک یا چند مورد ایجاد شده باشد : درجه حرارت پوست (سردی یا گرمی )، تداوم پوستی (نرم یا گوشت مانند) و یا حس (درد ، خارش ) . زخم در افراد با رنگ پوست روشن به رنگ قرمز در می آید در حالی که در افراد تیره پوست به رنگ قرمز ، ارغوانی کم رنگ و آبی در می آید . (در این مرحله پوست باز نیست)
مرحله دوم :
ضخامت بخشی از پوست در ناحیه اپیدرم ودرم از بین رفته است . زخم سطحی بوده و از نظر بالینی بصورت خراش ، تاول درآمده و یا دهانه ای سطحی پیداکرده است .
مرحله سوم :
ضخامت پوست بطور کامل از بین رفته و نکروز بافت زیر جلدی وجود دارد که به سمت پایین تر از ماهیچه نیز کشیده می شود . زخم از نظر بالینی دهانه ای عمیق داشته یا همراه با یا بدون تخریب بافت مجاور است .
مرحله چهارم :
ضخامت پوست بطور کامل تخریب شده و از بین رفته است که توام با تخریب وسیع ،نکروزبافت ، صدمه به ماهیچه و استخوان و ساختمان های حمایتی مثل تاندون و کپسول مفصلی است . تخریب و ساختمانهای حفره مانند را همچنین در این مرحله فشاری می توان یافت
فرآیند بهبود زخم
بهبود زخم، فرآیندهای فیزیولوژیک بهم پیوسته ای را در بر می گیرد . روند ترمیم زخم برای تمام زخم ها مشابه است با این تفاوت که بستگی به محل ، شدت و وسعت آسیب دارد همچنین توانایی سلول ها و بافتها برای میتوز یا بازگشت به ساختارطبیعی نیز موثر می باشد .
دو نوع کلی زخم وجود دارد
1. زخم هایی که همراه با ازدست دادن زخم هستند
2. زخم هایی که بافت از دست نداده اند.
زخم هایی که بافت از دست نداده اند : مانند زخم سوختگی ، زخم فشاری ، پارگی شدید که با توجهات ثانویه بهبود می یابند . در این موارد زخم را بازنگهداشته تابوسیله بافت اسکار پرشود ، زمان بیشتری برای بهبودی بطول می انجامد ، بنابراین شانس عفونت بیشتر است .
زخم هایی که بافت از دست نداده اند مانند زخم های جراحی که با توجهات اولیه بهبود می یابند و لبه های پوست به هم نزدیک بوده و یابسته می شوند و خطر عفونت کم است و بهبودی به سرغت اتفاق می افتد ، التهاب (قرمزی ، گرمی و ادم ) بطور مشخص در کمتر از 24 ساعت فروکش کرده و زخم طی 7-4 روز دارای سطح جدید و نو می شود .
مشکلات در بهبود زخم :
خون ریزی (Hemorrhage) :
خون ریزی از زخم بلافاصله یا پس از تروما طبیعی است . هموستاز در عرض چند دقیقه اتفاق می افتد ، مگراینکه عروق خونی بزرگ درگیر شده یا عملکرد لخته سازی بیمار ضعیف باشد.ایجاد خون ریزی پس از هموستاز ، باز شدن بخیه جراحی ، کنده شدن لخته، عفونت یا سایش عروق به یک جسم خارجی را نشان می دهد (مثل یک درن )
خون ریزی ممکن است داخلی یا خارجی باشد . خونریزی داخلی درون بافت روی می دهد و خون قابل مشاهده نیست، مگراینکه محل دارای درنی باشد که در بافتهای زیرین زخم قرارداده شده باشد (هدف از درن خارج کردن مایعات تجمع یافته در بافتهای زیرین است ). خون ریزی داخلی را می توان از طریق اتساع یا ورم ناحیه مورد نظر، تغییر در نوع و مقدار درناژ از درن جراحی یا نشانه های شوک تعیین نمود . هماتوم نیز جکع شدن موضعی خون در زیر بافت است . هماتوم به صورت ورم ،تغییر رنگ ،گرمی ، توده آبی رنگ که قابل لمس است ظاهر می گر دد. هماتوم نزدیک شریان یا ورید بزرگ خطرناک است ، زیرا فشار ناشی از گسترده شدن هماتوم ممکن است جریان خون را مسدود نماید .
خون ریزی خارجی قابل مشاهده بوده برای مثال درمانگر مشاهده می کند پانسمان پوشاننده زخم درناژی خونی دارد اگر خمن ریزی وسیع باشد ، پانسمان از خون اشباء شده و بطور مداوم خون از زیر پانسمان خارج می گردد و زیر بیمار تجمع می یابد . پرستار باید تمام زخم های بیمار را بررسی نمایند، بخصوص در زخم های جراحی، خطرخون ریزی در 48-24 ساعت اول پس از جراحی یا آسیب زیاد است (گردآوری : انجمن ناجی)
عفونت Infection :
عفونت زخم دومین عفونت شایع بیمارستانی است . اگر از یک زخم مواد چرکی خارج شود ، زخم عفونی است ، حتی اگر کشت گرفته نشود یا نتیجه کشت منفی باشد . آنچه که باعث تمایز زخم های آلوده از عفونی می شود تعداد باکتری های موجود در آن است . عموما توافق بر این است که زخم هایی که بیش از 100 هزار ارگانیسم در هر گرم از بافت دارند عفونی هستند . شانس بهبودی زخم عفونی زمانی بدتر می شود که شامل بافت مرده، جسم خارجی در زخم یا نزدیک آن بوده یا خون رسانی و دفاع موضعی بافت کاهش یافته باشد. عفونت باکتریایی زخم از بهبود آن جلوگیری می کند ،بیمار نیز دچار تب ، حساسیت در لمس ناحیه و درد در محل زخم شده و تعداد گلبولهای سفید خون افزایش می یابد . لبه های زخم ممکن است ملتهب شوند . اگر درن در زخم وجود دارد، ترشحات چرکی و بدبو شده و به رنگ زرد، سبز و قهوه ای در می آید .
از هم باز شدگی زخم Dehiscence
وقتی زخم به درستی بهبود نمی یابد ، لایه های پوست و بافت ممکن است از هم جداشوند که اکثرا قبل از تشکیل کلاژن است . ازهم باز شدن زخم می تواند در بخشی از آن ویا تمام زخم روی می دهد . بیماری که در معرض خطر بهبود ضعیف زخم است به عنوان مثال وضعیت تغذیه ای بد، عفونت ، چاقی با یک عفونت موضعی در خطر از هم باز شدن زخم قرار می گیرد.اما بیماران چتق خطر بیشتری دارند، زیرا فشار برروی زخم بیشتر است و کیفیت بهبود در بافت چربی بدتر است (گردآوری : انجمن ناجی) از هم بازشدن زخم های جراحی شکمی پس از یک فشار ناگهانی نظیر سرفه و استفراغ و یا نشستن در تخت روی می دهد. این بیماران اغلب از هم بازشدن زخم را حس می کنند ، در زخم ترشحات خونابه ای افزایش می یابد پرستار باید حتما به باز شدن زخم های جراحی دقت لازم را داشته باشد . یک روش برای پیشگیری از آن اینست که هنگام سرفه کردن پتوی نازک تاشده و یا بالش برروی شکم بیمار قرار داده شود . با این کار وقتی هنگام سرفه فشار داخل شکم افزایش می یابد ، محل مورد نظر ثابت نگه داشته شده و بهبودی بافت مورد حمایت قرار می گیرد .
بیرون زدگی Evisceration:
با جداشدن لایه های زخم بیرون زدگی (بیرون زدن ارگان های احشایی از میان دهانه زخم)اتفاق می افتد. این وضعیت اورژانسی بوده و نیازمند ترمیم جراحی است . وقتی بیرون زدگی ارگان روی می دهد، فرد مراقبت دهنده باید حوله های استریل خیسانده در سالین را برروی محل قرار دهد تا شانس تهاجم باکتری ها و خشکی بافت را کاهش می دهد. اگر ارگانی از زخم بیرون بزند ، خون رسانی بافتی با مشکل موتجه می شود بیمار را باید NPO نگه داشته و از نظر علائم شوک بررسی نموده و برای جراحی اورژانس آماده نمود.
فیستول ها Fistulas:
یک فیستول منفذ یا سوراخ غیر طبیعی بین دو ارگان و خارج از بدن است . بیشتر فیستولها در نتیجه بهبودی بد زخم یا عوارض بیماری مثل کرون شکل می گیرد . تروما، عفونت، مواجهه با اشعه و بیماری هایی مثل سرطان از بسته شدن لایه های بافت جلوگیری نموده و باعث تشکیل فیستول می شوند . فیستول ها خطر عفونت را افزایش می دهند و به خاطر ازدست دادن مایعات فرد دچار عدم تعادل مایعات و الکترولیت ها می شود . درناژ مایعات بطور مزمن از فیستول نیز می تواند پوست فرد را دچار آسیب نماید .
عوامل موثر بر تشکیل زخم و بهبود آن
در زخم های فشاری ، علت اولیه ایجاد زخم فشار است . اما عوامل دیگری که برزخم و بهبود نیافتن آن تاثیر می گذارند شامل :
1. تغذیه : برای افراد ناتوان و کسانی که به علت بیماری دچار ضعف شده اند ، تغذیه درمانی به خصوص امر مهمی است . بیماری که تحت جراحی قرار گرفته و تابحال تغذیه می شده است برای تثبیت وضعیت تغذیه ای خود، روزانه حداقل نیازبه 1500 کالری است . مواردی نظیر تغذیه روده ای، سرمی برای بیمارانی که قادر به دریافت غذا بطور طبیعی نیستند، در دسترس این بیماران قرار می گیرد . بهبود طبیعی زخم نیازمند تغذیه درست و مناسب است . کمبود خیلی از مواد مغذی ممکن است منجر به اختلال یا تاخیر بهبودی گردد.فرایند فیزیولوژیک بهبود زخم وابسته به در دسترس بودن پروتئین ، ویتامین ها بخصوص A و C و موادی چون روی و مس است . کلاژن نیز ماده پروتئینی ساخته شده از اسیدهای آمینه است که در فرآیند بهبود زخم نقش مهمی را بازی می کند . آلبومین نیز از جمله متغیرهایی است که به طور مکرر برای بررسی وضعیت پروتئینی بیمار مورد ارزشیابی قرار می گیرد . بیماری که آلبومین سرم وی زیر 100/g 3 است در معرض بزرگ ترین زخم فشاری قرار داردبعلاوه سطح پایین آلبومین سرم با عدم بهبود زخم در ارتباط است (گردآوری : انجمن ناجی)
2. پرفیوژن بافتی :اکسیژن (سوخت عملکرد سلولی)جهت فرآیند بهبود ضروری است (گردآوری : انجمن ناجی) بنابراین توانایی اکسیژن رسانی به بافت هابه مقدار کافی از خون اکسیژن دار برای بهبود رخم حیاتی است (گردآوری : انجمن ناجی) بیماران با کاهش خون رسانی ممکن است در حالت شوک یا بیماریهای عروق محیطی نظیر دیابت باشند ، در معرض خطر پرفیوژن ضعیف بافتی قرار دارند.
3. عفونت: عفونت زخم ، سنتز کلاژن را به تاخیر می انداخته و از ساخت اپیتلیال جلوگیری می نمایند و تولید سیتوکین های التهابی را افزایش می دهد که منجر به خرابی بیشتر بافت می شود . در یک زخم عفونی نشانه ها؛ وجود چرک همراه با تغییر در بو، حجم ، خصوصیات درناژ، قرمزی در اطراف بافت ، تب و درد می باشند.
4. سن : افزایش سن هم مراحل بهبود زخم را به تاخیر می اندازد ، کاهش عملکرد ماکروفاژها منجر به تاخیر در پاسخ التهابی و سنتز کلاژن و کندی اپیتلیال سازی می شود.
5. تاثیرات روانی – اجتماعی زخم ها: تاثیرات روانی و اجتماعی برروی فرایند فیزیولوژیک ناشناخته است (گردآوری : انجمن ناجی) تغییرات در تصورات ذهنی از بدن ، استرس بزرگی را بر مکانیسم تطابقی بیمار وارد می کند ، بعلاوه این تغییرات در درک از خود را نیز در فرد تغییر می دهد . عوامل موثر بر تغییرات درک ازخود در فرد؛ وجود اسکار، ترشحات (ممکن است هفته ها یا ماهها پس از پروسیجر اتفاق افتد )، بوی ترشحات و نیز وسیله ها و پروتز موقت یا دائم می باشند.
درمان و مراقبت از زخم ها
درمان زخم: هدف اصلی از درمان زخم ، تثبیت فیزیولوژیکی موضع زخم است . به منظور تثبیت سلامت محیط زخم باید اصول زیر شناسایی شوند ؛ پیشگیری و درمان عفونت ، برداشتن یا دبریدمان زخم، درمان ترشحات و حمایت زخم . زیرا اگر زخمی عفونی شود مراحل بهبودی را طی نمی کند .
پیشگیری از عفونت زخم:
شامل تمیز کردن و برداشتن بافتهای مرده درون زخم است . زخم های فشاری تنها بایستی با محلولهای تمیز کننده مثل نرمال سالین و یا سایرتمیز کننده های تجارتی دیگرکه سیتوتوکسیک نباشند (باعث صدمه و مرگ سلول هایی مثل فیبروبلاست ها می شود ) تمیز گردند. محلول های سیتوتوکسیک رایج شامل : محلول داکین (هیپوکلریت سدیم )، اسید استیک ، بتادین (پوویدین آیودین )، پراکسید هیدروژنه یا آب اکسیژنه
دبریدمان(Debridment):
برداشتن بافتهای نکروتیک و مرده است . برداشتن بافت نکروتیک جهت رهایی زخم از عفونت ضروری است و باعث قابل رؤیت شدن بستر زخم شده و بستز پایه ای تمیز و ضروری را برای بهبودفراهم می سازد . روشهای دبریدکردن شامل : روش مکانیکی ، اتولیتیک ، روش شیمیایی و روش جراحی
دبرید مکانیکی :
استفاده از پانسمان مرطوب- خشک است که با استفاده از گاز و نرمال سالین می باشد . یک گاز مرطوب روی زخم قرار داده و سپس به پانسمان اجازه خشک شدن داده می شود ، پانسمان به بافت های خارجی می چسبد و سپس مراقبت دهنده پانسمان را کشیده و برمی دارد . دراین روش هم بافت مرده و هم بافت زنده ممکن است برداشته شود (روی زخم تمیز با بافت گرانوله انجام نشود )
روش دیگر مکانیکی : شست وشوی زخم با فشار زیاد مایع است ودروان با فشار آب ایجاد می گردد.
روش اتولیتیک :
از پانسمانهای صناعی روی زخم استفاده می شود در این روش اجازه می دهند اسکار بوسیله آنزیم هایی که در مایع زخم وجود دارند ، خود را هضم نمایند . این روش می تواند با استفاده از پانسمان هایی که رطوبت را در سطح زخم حفظ می کنند ، انجام می گیرد . اگر بستر زخم خشک باشد ، از یک پانسمان که رطوبت را به آن اضافه می نمایند، استفاده می شود . مثال : پانسمان شفاف و هیدروکلوئیدها
دبریدمان شیمیایی:
استفاده از آنزیم های موضعی باعث از بین رفتن بافتهای نکروزه می گردند و بسته به نوع آنزیم مصرفی ، بافت اسکار هضم یا حل می شود.
روش جراحی :
برداشتن بافتهای مرده با استفاده از قیچی و سایر وسایل نوک تیزاست . این روش سریعترین روش دبرید است (گردآوری : انجمن ناجی)
کمک های اولیه برای زخم
در مراکز اورژنس پرستار یا مراقبین بهداشتی از کمک های اولیه برای مراقبت زخم کمک می گیرند .
هموستاز : پس از بررسی نوع و وسغت زخم ، پرستار یا مراقبین بهداشتی با استفاده ازپانسمان تمیز یا استریل فشاری که مستقیما برروی زخم قرار می دهند به کنترل خون ریزی از محل پارگی می پردازد . پس از اینکه خون ریزی متوقف شد ، یک پانسمان با استفاده از گاز و بانداژ برروی محل پاره شده قرار داده می شود تا به لبه زخم اجازه بسته شدن داده و لخته هون تشکیل شود . استفاده از پانسمان فشاری در 48-24 ساعت اولیه پس از صدمه کمک به برقراری و تثبیت هموستاز می نماید. به زخم های نفوذی اجازه خون ریزی داده می شود تا مواد آلوده موجود در آنها بیرون رانده شوند(مثل ترشحات سگ هنگام گاز گرفتگی). وقتی وسیله ای در زخم نفوذ یافته ، مثل تیغه چاقو نبایستی سعی در بیرون آوردن آن نمود ، زیرا که در آوردن آن موجب بروز خون ریزی فراوان و بدون کنترل خواهد شد .
تمیز کردن زخم : فرایند ترمیم یک زخم انتخاب یک محلول شست و شوی متناسب و روش مکانیکی استفاده از محلول است بدون آسیب به بافت سالم اطراف زخم . برای خراش ها ، پارگی پارگی خفیف و سوراخ شدگی کوچک ابتدا زخم را می توان با نرمال سالین شست و شو داد و سپس یک پانسمان سبک روی آن قرار داد. وقتی که پارگی دچار خون ریزی شده ، پرستار فقط مواد آلوده ای را که در سطح زخم هستند ، شستشو داده و بر هموستاز تمرکز می نمایند تا بیمار به درمانگاه یا بیمارستان برای مراقبت بیشتر منتقل شود .
پانسمان ها: زخم های بزرگ نیاز به پانسمان های بزرگ تر دارند . در منزل حوله یا دستمال تمیز ممکن است بهترین پانسمان باشد . پانسمان فشاری حرکات بافتهای تحتانی را به حدافل رسانده و کمک به بی حرکتی ناحیه مورد نظر می نماید. بانداژ یا لباس که دور جسم نفوذ یافته به زخم پیچیده می شود ، زجم را به حدکافی بیحرکت می سازد.
اهداف پانسمان :
1. حمایت زخم از آلوده شدن با میکروارگانیسم ها
2. کمک به هموستاز
3. ارتقاء بهبودی به وسیله جذب ترشحات و دبرید زخم
4. حمایت و ثابت گه داشتن زخم
5. حمایت کردن بیمار برای اینکه زخم را نبیند
6. ایجاد و برقراری عایق گرمایی در سطح زخم
7. فراهم سازی محیط مرطوب جهت تسریع فرایند التیام
گرما و سرما درمانی (Heat and Cold Therapy)
تاثیرات موضعی گرما:
گرما عموما درمانی بوده و جریان خون به ناحیه صدمه دیده رازیاد می کند . اگر گرما به مدت یک ساعت یا بیشتر مورد استفاده قرار گیرد ، جریان خون بوسیله رفلکس انقباض عروقی کاهش یافته و بدن سعی می کند که از دست رفتن گرما از ناحیه مذکور را کنترل نماید . گذاشتن و برداشتن پریودیک گرمای موضعی ، فقط به اتساع عروقی کمک می کند . مواجهه مداوم با گرما باعث صدمه به سلولهای اپیتلیال ، قرمزی ، تندرنس (حساسیت به لمس) موضعی و حتی تاول می شود . تاثیرات موضعی سرما:
استفاده از سرما در ابتدا می تواند موجب کاهش ورم و درد شود . مواجهه طولانی مدت با سرما موجب تنگی عروقی می شود . ناتوانی سلولها برای دریافت جریان خون و مواد مغذی کافی باعث ایسکمی می شود . پوست شروع به قرمز شدن می کند ، به رنگ ارغوانی در آمده و دچار بیحسی ، سوزش دردناک می گردد.
کاربرد گرما و سرما درمانی :
قبل از استفاده از سرما و گرما دستور پزشک الزامی است که باید محل مورد درمان ، نوع و تکررو طول مدت استفاده را بیان نمود . پرستار باید با استفاده کنندگان در مورد استفاده صحیح ملباسمو نماید . در انتخاب نوع مرطوب یا خشک ، گرما یا سرما ، نوع آسیب یا زخم ، محل مورد نظر در بدن ، وجود ترشحات و التهاب عواملی تعیین کننده هستند.
کمپرس گرم و مرطوب :
برای زخم های باز؛ کمپرس گرم و مرطوب استریل موجب بهبودی گردش خون ، برطرف ساختن ادم و خروج ترشحات و چرک زخم می شود.
انواع روشهای گرم و مرطوب :
1. غوطه وری در آب گرم : جهت افزایش جریان خون ، کاهش ادم ،شل شدن ماهیچه ای
2. حمام نشیمنگاهی (Sit Bath):
در بیماران تحت جراحی برروی مقعد ، اپیزیاتومی هنگام زایمان ، هموروئید دردناک و التهاب واژن حمام نشیمنگاهی مفید است (بطور نرمال 20 دقیقه طول می کشد )
کمپرس گرم و خشک: جهت شل شدن ماهیچه ها
مانند کیسه آب ، پک های گرمایی تجاری
کمپرس خشک سرد:
آماده کردن کمپرس شبیه کمپرس گرم است . کمپرس سرد بایستی به مدت 20 دقیقه استفاده می شود . درجه حرارت 15 درجه سانتیگراد باشد تا تورم و التهاب را برطرف سازد. ممکن است استریل یا تمیز باشد . کیف های حاوی آب سرد نمونه ای از کمپرس سرد و خشک است (گردآوری : انجمن ناجی) موراد استفاده در بیمار: رگ به رگ شدگی ماهیچه ای ، خون ریزی موضعی و یا هماتوم ، تحت جراحی دندان و لثه ، کنترل خون ریزی و بی حسی همان ناحیه دچار آسیب
کمپرس مرطوب سرد :
مانند غوطه ور ساختن در آب سرد . درجه حرارت مناسب 15 درجه سانتیگراد است . مدت زمان لازم جهت انجام پروسیجر 20 دقیقه است . در طی غوطه ور کردن اندام باید بدن بیمار جهت جلوگیری از کاهش درجه حرارت بدن پوشانده شود.
بررسی اثر التیام بخشی عصاره هیدروالکلی گیاه تشنه داری(Scrophularia striata) برروی زخم
مقدمه:گــــیاه تشنــه داری کهدر مناطقی از استان ایلام میروید سالهاستکه به صورتتجربی دردرمان بیماری های مختلف از جمله کمک به بهبود زخم بهکار میرود با اینوجود مطالعهزیادیرویآن صورتنگرفته است (گردآوری : انجمن ناجی) بههمینمنظوردر این پژوهش اثر عصاره هیدروالکلی این گیاه بر روی ترمیم زخم پوستی بررسی شده است (گردآوری : انجمن ناجی)
مقدمه:گــــیاه تشنــه داری کهدر مناطقی از استان ایلام میروید سالهاستکه به صورتتجربی دردرمان بیماری های مختلف از جمله کمک به بهبود زخم بهکار میرود با اینوجود مطالعهزیادیرویآن صورتنگرفته است (گردآوری : انجمن ناجی) بههمینمنظوردر این پژوهش اثر عصاره هیدروالکلی این گیاه بر روی ترمیم زخم پوستی بررسی شده است (گردآوری : انجمن ناجی)مواد و روش ها:پس از جمع آوری و خشک نمودن قسمت های مختلف گیاه، عصاره هیدروالکلی آن به روش خیساندن تهیه و تغلیظ گردید. برای مطالعه از ۳۶راسخرگوش نیوزلندی نر و ماده در محدوده وزنی ۰۶/۲–۲۰۰/۱ کیلوگرم استفاده شد. طبق روش cross و همکاران زخم هایی به ابعاد ۲×۲ سانتی متر بر روی پوست پهلوی خرگوش ها ایجاد گردید و سپس به شش گروه ششتایی تقسیم گردیدند: گروه اول به عنوان شاهد بدون درمان نگهداری شد، در گروه دوم از اسرین(شاهد منفی)، گروه سوم از پماد فنی توئین ۱ درصد(شاهد مثبت) و در سه گروه دیگر از پمادهای ساخته شده از گیاه تشنه داری با غلظت های ۲ درصد، ۵ درصد و ۱۰ درصد وزنی- وزنی در پایه اسرین دوبار در روز استفاده گردید. برای بررسی روند ترمیم زخم ها هر روز کناره های زخم اندازه گیری گردید و درصد بهبودی زخم گروه های مختلف طی تمام روزهای درمان بر اساس آزمونone way ANOVA و Tukey با یکدیگر مقایسه شدند. به منظور مطالعات بافت شناسی، در روزهای هفتم و پایان درمانهر گروه نمونه هایی از ضخامت کامل زخم ها برداشته شد.یافته های پژوهش:
در بررسی انجام شده متوسط زمان ترمیم کامل زخم در گروه های بدون درمان و درمان شده با اسرین ۲۱ روز، با پماد فنی توئین ۱ درصد، ۱۶ روز و با پمادهای ۲ درصد، ۵ درصد و ۱۰ درصد گیاه تشنه داری به ترتیب ۱۸، ۱۷ و ۱۶ روزبود. در بررسی بافت شناسی نیز علائم بهبود و تکامل بافت پوست در درمان با عصاره تشنه داری کامل تر بوده است (گردآوری : انجمن ناجی)
بحث و نتیجه گیری:
تمامی گروه های درمانی اختلاف معنی دار آماری(۰۵/۰< P) با گروه های دریافت کننده اســـرین و گروه شاهد داشتند اما نتایج آماری و بافت شناسی نشان می دهد که پماد تشنه داری ۱۰ درصد نسبت به بقیه گروه ها بهترین اثر را در ترمیم زخم پوستی خرگوش داشته است (گردآوری : انجمن ناجی) با توجه به مطالعات میکروسکوپی و ماکروسکوپی احتمال می رود مشخص گردد که اجزاء موثر گیاه تشنه داری موجب تحریک ساخت کلاژن و انقباض سریعتر ز
خم، رگ زایی، اتساع عروقی و همچنین کاهش التهاب، خونریزی و ادم زخم می شود.
تغديه براي تمامي فرآيندها منجر به سلامتي و حفظ سلامت بدن نقش مستقيم و مثبت دارد و سيستم پيچيده بهبود زخم يکي از اين مکانيسم ها مي باشد.کربوهيدارت ها و بهبود زخم:
سلول هاي پوستي براي تامين انرژي مورد نياز خود به گلوکز نياز دارند. با وجودي که تامين سطوح متعادل گلوکز براي بهبود زخم حياتي مي باشد، ولي بالا بودن گلوکز در شرايطي چون هايپر گليسميا تاثير نامطلوبي دارد.چربي ها و بهبود زخم:
در فرآيند بهبود زخم براي اکثر زخم ها نياز به کالري افزايش مي يابد. اين امر مخصوصا در مورد جراحات شديد، سوختگي ها و بيماران در وضعيت بحراني نمود بيشتري دارد، بنابراين يک رژيم پر پروتئين و پرچربي براي تامين کالري و سنتز بافت جديد مورد نياز مي باشد.
پروتئين ها و بهبود زخم:
حدود 90-70 درصد پروتئين پوست کلاژن است و پروتئين عمده در فرآيند بهبود زخم مي باشد. ثابت شده است که اصلاح وضعيت تغذيه اي پروتئيني تمامي بدن تاثير مهمي بر متابوليسم کلاژن و تسريع روند بهبود زخم دارد.
گلوتامين و بهبود زخم: گلوتامين فراوان ترين اسيد آمينه در بدن انسان مي باشد، اگر چه يک اسيد آمينه غيرضروري است، ولي ميزان آن در شرايط استرس متابوليک کاهش مي يابد و حکم يک اسيد آمينه ضروري را پيدا مي کند.
آرژنين: آرژنين اسيد آمينه اي است که در شرايط عادي ضروري محسوب نمي شود، ولي تحت شرايط استرس به يک اسيد آمينه ضروري تبديل مي گردد. کمبود آرژنين باعث کاهش قدرت تجمع يافتن کلاژن در زخم مي گردد.
ويتامين B1: کمبود ويتامين B1 منجر به کاهش قدرت کششي زخم و تاخير در روند بهبودي مي گردد.
ويتامينB2: ريبوفلاوين نقش مهمي در متابوليسم پروتئين دارد.
ويتامين B5: اسيد پانتوتنيک باعث افزايش سنتز کلاژن و افزايش پيوندهاي عرضي کلاژن مي گردد.
ويتامين A: مکمل هاي ويتامين A، باعث افزايش سنتز کلاژن و تسريع رشد فيبروبلاست ها و افزايش تعداد رسپتورهاي فيبروبلاست ها مي گردند.
ويتامين E: ويتامين E باعث کاهش تخريب هاي زخم از طريق جلوگيري از آزاد سازي راديکال هاي آزاد و همچنين تسهيل روند بهبود زخم از طريق بهبود واکنش ايمني مي گردد.
ويتامين C: کمبود ويتامين C باعث خستگي و شکنندگي زخم هاي بهبود يافته قبلي مي گردد.همچنين کمبود دريافت آن باعث تاخير در روند بهبودي مي گردد.
آهن: اين عنصر براي هيدروکسيلاسيون پرولين و ليزين مورد نياز مي باشد و کمبود آن باعث بدي عملکرد توليد کلاژن مي گردد. از طرفي به عنوان بخشي از سيستم انتقال اکسيژن بر بهبودي زخم تاثيرگذار است (گردآوری : انجمن ناجی)
روي: کمبود روي باعث به تاخير افتادن فرايندهاي ضروري بهبود زخم و تخريب سلول هاي اپيدرمي و ضايعات پوستي و همچنين کاهش ايمني سلولي و هورموني شده و زخم را در برابر عفونت هم مستعد مي سازد که خود اين امر هم بر طولاني شدن زمان بهبودي زخم مي افزايد.
مس: ليزيل اکسيداز آنزيمي است که به مس به عنوان يک کوفاکتور کليدي نياز دارد. اين آنزيم براي پيشرفت بافت پيوندي بسيار موثر است و باعث تقويت چهارچوب کلاژني مي گردد.
کروم: کروم نقش ويژه اي در بهبود زخم دارد. کروم مي تواند باعث تغيير واکنش ايمني از طريق تحريک سيستم ايمني يا توقف فرايندهاي ايمني گردد.
دریافت آنزیم بروملین برای برخی افراد مضراست: افرادی که به میوه آناناس آلرژی دارند. زنان باردار و شیرده. بچه های زیر ۶ سال. کسانی که داروهای ضدانعقاد خون، آسپرین و داروهایی از این دست مصرف می کنند و کسانی که مکمل هایی با خاصیت ضدانعقادی مانند جینک، امگا ۳ ها استفاده می کنند، توجه داشته باشند که بروملین موجود در آناناس باعث افزایش جذب برخی از آنتی بیوتیک ها مانند آموکسی سیلین می شود. برای همین بهتر است قبل از مصرف همزمان با پزشکتان ملباسمو کنید.
آناناس هم جزء میوه های «خوش قیمت»، خوشمزه و سرشار از مواد مغذی است که در هر حال بدن ما به آن نیاز دارد. این میوه اهل برزیل و پاراگوئه حاوی آنزیمی به نام بروملین و معجزه گر است (گردآوری : انجمن ناجی) سلول های بدن ما در جریان قیمت ها قرار ندارند و فقط حساب وکتاب نیازهایشان را دارند و بس. می توانید دردها، آرتروز، اضافه وزن، نفخ معده، دردهای گوارشی و غیره را با این آنزیم چاره کنید. با ما باشید تا بیشتر با این میوه خوشمزه آشنا شوید.
آناناس و عمل جراحی
بروملین موجود در آناناس می تواند التهاب را از بین ببرد و باعث رفع تورم ها و کبودی موضعی شود. محققان ۱۶۰ زنی که موقع زایمان اپی زیوتومی شدند را مورد بررسی قرار دادند. این خانم ها به مدت ۳ روز بعد از زایمان و هر روز ۴ مرتبه به میزان ۴۰ میلی گرم بروملین دریافت کردند. محققان مشاهده کردند که درد، تورم و التهاب در این خانم ها به میزان ۹۰ درصد کاهش یافته است (گردآوری : انجمن ناجی) محققان معتقدند که این آنزیم بعد از جراحی دندان، بینی، پا یا جراحی آب مروارید هم موثر است (گردآوری : انجمن ناجی) بروملین در میوه آناناس وجود دارد اما میزان آن زیاد نیست. این آنزیم بیشتر در ساقه این میوه قرار دارد که از عصاره آن کپسول، کرم یا پانسمان های پزشکی تهیه می کنند.
آناناس برای مقابله با سرطان
نتایج پژوهش های متعدد نشان می دهد که بروملین موجود در آناناس با سرطان مقابله می کند. بر اساس این نتایج دریافت زیاد این آنزیم به مدت چند ماه باعث از بین رفتن تومورهای سرطانی شده است بدون اینکه عوارض جانبی ایجاد کرده باشد. نتایج بررسی های آزمایشگاهی نشان می دهد که بروملین می تواند از رشد تومورهای سرطانی جلوگیری کند. به عقیده متخصصان مصرف آناناس و دریافت آنزیم بروملین می تواند یک درمان مکمل برای مقابله با سرطان باشد.
یک ضد التهاب طبیعی
آنزیم بروملین که به میزان زیادی در ساقه آناناس وجود دارد یک ضدالتهاب طبیعی فوق العاده است (گردآوری : انجمن ناجی) بدن به راحتی می تواند این آنزیم را جذب و وارد خون کند. در این صورت هم این آنزیم باعث تنظیم فعل وانفعالات شیمیایی بدن می شود. در واقع باعث جلوگیری از بروز التهاب در بدن می شود.حتماً شما هم در اطرافیانتان خیلی ها را می بینید که از آرتروز شکایت دارند. همان طور که گفتیم آنزیم بروملین خاصیت ضدالتهابی دارد برای همین هم ورم را کمتر می کند، گرما و قرمزی موضعی را کاهش داده و دردهای ناشی از آرتروز و آرتریت را تسکین می دهد.
آناناس و لاغری
حتما شما هم شنیده یا خوانده اید که آناناس یک میوه لاغرکننده است (گردآوری : انجمن ناجی) می شود گفت که بروملین موجود در این میوه باعث تخریب فیبرهای کلاژن می شود که سلول های چربی را در خود ذخیره می کنند. برای همین هم آب جمع شده در سطح سلولیت ها را از بین می برد. در واقع ضداحتباس آب است (گردآوری : انجمن ناجی) اما با این حال نمی شود گفت که آناناس باعث لاغری می شود و معجزه می کند. درست است که بروملین می تواند به کاهش وزن و رفع سلولیت کمک کند اما اشتباه است که تصور کنید با خوردن فقط آناناس مشکل سلولیت و اضافه وزنتان به طور کامل حل می شود.
آناناس و هضم غذا
نفخ معده، دردهای شکمی، اسپاسم و گرفتگی عضلات و غیره. همه ما این مشکلات را تجربه کرده ایم. آناناس برای هضم غذا مناسب است (گردآوری : انجمن ناجی) این میوه اشتها برانگیز بوده و برای افرادی که با هضم غذا مشکل دارند بسیار مناسب است (گردآوری : انجمن ناجی) آناناس رسیده اسید معده و نفخ را کاهش می دهد.
آناناس و درمان سینوزیت
بروملین موجود در آناناس قادر است که ترشحات بینی، سینوزیت یا برونشیت را روان کرده و باعث دفع آن ها شود. نتایج پژوهش ها نشان می دهد افرادی که به مدت ۶ روز بروملین دریافت کرده اند ۸۳ درصد راحت تر توانسته اند از شر التهاب های موجود در مجاری تنفسی شان خلاص شود.
آناناس و التیام زخم ها
بروملین موجود در آناناس باعث التیام زخم ها می شودزیرا جریان خون را بیشتر می کند و به این ترتیب باعث می شود که مواد مغذی سریع تر به زخم ها برسد. پس زمانی که جراحتی برداشتید حتماً آناناس میل کنید.